Voor medewerkers

Klachtenformulier

Klachtenformulier

Indien u als familie, mantelzorger of wettelijk vertegenwoordiger een klacht indient,
neemt de commissie deze klachten alleen in behandeling indien de cliënt namens wie u klaagt,
instemt met het indienen van een klacht en de klacht mede ondertekent.
Kies datum
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Naam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Straatnaam
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Huisnummer
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Postcode
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Plaats
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Telefoonnummer
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
E-mail Adres
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
(onderstaande alleen invullen wanneer het formulier door iemand anders is ingevuld)
Naam
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Straatnaam
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Huisnummer
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Postcode
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Plaats
Dit is een verplicht
Dit is een verplicht
Telefoonnummer
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Relatie tot cliënt
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Wat is uw klacht?
Beschrijf hieronder uw klacht.
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Wilt u uw klacht mondeling toelichten?
Als we nog vragen hebben over uw klacht nemen we ten allen tijden contact met u op, ongeacht uw keuze.
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Mogelijke oplossing?
Wat kan er volgens u het beste gedaan worden om uw klacht te verhelpen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Hebt u de klacht ook ergens anders ingediend?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Indien ja, waar is uw klacht ingediend?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Bedankt voor het invullen
Wij nemen uw klacht zo spoedig mogelijk in behandeling